Portabilidade de Carências nos Planos de Saúde - Ans regulamenta novas regras na troca de planos

PORTABILIDADE DAS CARÊNCIAS NOS PLANOS DE SAÚDE

Regulamentada a norma sobre portabilidade de carências

A partir de abril, será mais fácil mudar de plano de saúde

Foi publicada na edição desta quinta-feira, 15 de janeiro de 2009, no Diário Oficial da União a Resolução Normativa nº 186, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta a mobilidade com portabilidade de carências nos planos de saúde.
A partir dessa data, as operadoras de planos privados de assistência à saúde terão um prazo de 90 dias para se adaptarem às novas regras. Sendo assim a mobilidade com portabilidade de carências entrará em vigor, efetivamente, em abril.

O projeto de mobilidade com portabilidade de carências faz parte do Programa de Aceleração do Crescimento do Governo Federal – PAC da Saúde (Mais Saúde) e é considerado pela ANS como importante instrumento de estímulo à concorrência no mercado de saúde suplementar, permitindo que os consumidores tenham mais liberdade de escolhas.

A medida vai atingir cerca de 6 milhões de beneficiários de planos individuais/familiares, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou que tenham adaptado seus contratos, em todo o Brasil (veja no mapa a distribuição por UF).

Saiba o que Muda com a Portabilidade:
Para que o usuário possa, a partir de abril, mudar de plano e ter acesso a todos os serviços imediatamente, será preciso:

Estar em dia com a mensalidade
Estar há pelo menos dois anos na operadora de origem ou três anos caso tenha doenças e lesões prés-existentes
Solicitar a modalidade (mudança de plano) apenas no período entre o mês do aniversário do contrato e o mês seguinte.

Planos equivalentes:
Para evitar abusos, a ANS determinou que a portabilidade de carências só será permitida em planos de saúde compatíveis, ou seja, o beneficiário só poderá mudar para um plano que tiver abrangência geográfica, segmentação assistencial, tipo de contratação e faixa de preço semelhantes ao qual ele já é cliente. Caso o usuário queira mudar do plano atual para um plano de faixa superior, a portabilidade não será possível. Se optar por trocar de operadora, o beneficiário precisará cumprir todos os prazos de carência novamente.

Caso o beneficiário opte por mudar de faixa na mesma operadora, esta não poderá dar cobertura parcial temporária às doenças e lesões preexistentes, mas poderá exigir o cumprimento dos períodos de carência previstos.

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Regras Atuais

Atualmente, o beneficiário de plano de saúde individual tem direito a sair de uma operadora e contratar plano em outra (mobilidade) a qualquer tempo. Porém, o cumprimento do período de carência não o isenta de ter que cumprir novamente esse prazo ao trocar de operadora. Com a entrada em vigor da mobilidade com portabilidade de carência, o beneficiário terá mais facilidade para trocar de plano, caso não esteja satisfeito com a assistência prestada. Para isso, basta cumprir alguns requisitos (confira as regras da portabilidade).

As regras da portabilidade de carência

A partir de abril de 2009, os beneficiários estarão aptos a exercer a mobilidade com portabilidade de carências, desde que sejam observadas as seguintes regras:
a) estar em dia com a mensalidade.
b) estar há pelo menos 2 anos na operadora de origem ou 3 anos caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária ou nos casos de doenças e lesões pré-existentes. A partir da segunda portabilidade, prazo de permanência passa a ser de 2 anos para todos os beneficiários.
c) outra questão importante é que a mobilidade só poderá ser pedida no período entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte.
d) a portabilidade de carências não poderá ser exercida para planos de destino que estejam cancelados ou com comercialização suspensa.
e) a portabilidade de carências não poderá ser oferecida por operadoras em processo de alienação compulsória de sua carteira ou em processo de oferta pública do cadastro de beneficiários ou em liquidação extrajudicial.

Números da portabilidade no Brasil

A mobilidade com portabilidade poderá ser exercida por cerca de 6 milhões de beneficiários, vinculados aos seguintes planos:

individuais ou familiares

contratados a partir de 1999 ou adaptados

Carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT)

Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. Os períodos de carência são contados a partir do início da vigência do contrato. Após cumprida a carência, o consumidor terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação.
Os prazos máximos de carência estabelecidos na Lei nº 9.656/98 são:

urgência e emergência: 24h
parto a termo: 300 dias*
demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias): 180 dias
doenças e lesões preexistentes: 2 anos

*Obs.: quando o parto acontece antes, é tratado como procedimento de urgência.
Cobertura Parcial Temporária é o período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o beneficiário não terá cobertura àquelas doenças e lesões preexistentes declaradas. Neste período, pode haver exclusão de eventos cirúrgicos, internações em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados diretamente às patologias relatadas pelo beneficiário.

Glossário

plano de origem: é o plano privado de assistência à saúde contratado pelo beneficiário no período imediatamente anterior à portabilidade de carências;

plano de destino: é o plano privado de assistência à saúde a ser contratado pelo beneficiário por ocasião da portabilidade de carências;

carência: é o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano de saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato, conforme previsto no inciso V do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, nos termos desta Resolução;

prazo de permanência: é o período ininterrupto em que o beneficiário deve manter o contrato de plano de origem em vigor para se tornar elegível para portabilidade de carências com base na regra de portabilidade de carências prevista no art. 3º;

tipo: é a classificação de um plano privado de assistência à saúde com base na abrangência geográfica e segmentação assistencial, conforme disposto no Anexo desta Resolução;

tipo compatível: é o tipo que permite ao beneficiário o exercício da portabilidade para um outro tipo por preencher os requisitos de abrangência geográfica, segmentação assistencial, tipo de contratação e faixa de preço, nos termos desta Resolução; e
portabilidade de carências: é a contratação de um plano privado de assistência à saúde com registro de produto na ANS na mesma ou em outra operadora, concomitantemente à rescisão do contrato referente a um plano privado de assistência à saúde, contratado após 1º de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n.º 9.656, de 1998, em tipo compatível, observado o prazo de permanência, na qual o beneficiário está dispensado do cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária.

Perguntas mais freqüentes

1. A norma de mobilidade com portabilidade se aplica a todos os tipos de planos?
Não, somente aos planos individuais/familiares contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados.

2. O beneficiário poderá mudar de qualquer plano para qualquer plano?
A mobilidade com portabilidade poderá ser feita somente entre planos equivalentes ou de um determinado plano para um plano inferior.

3. Como será o procedimento para a portabilidade para um plano de uma faixa superior?
Nesse caso a portabilidade não será possível. Caso opte por trocar de operadora, o beneficiário precisará cumprir todos os prazos de carência novamente. Caso o beneficiário opte por permanecer na mesma operadora, esta não poderá dar cobertura parcial temporária às doenças e lesões preexistentes, mas poderá exigir o cumprimento dos períodos de carência previstos na Lei n.º 9656, de 1998.

4. Como será o procedimento para a portabilidade se o beneficiário ainda não tiver cumprido todos os prazos de carência?
Nesse caso, a regra de portabilidade não se aplicará. O beneficiário deverá cumprir todos os prazos de carência e permanecer no plano de origem por pelo menos dois anos, ou três, caso esteja em cobertura parcial temporária, para que tenha condições de avaliar o atendimento prestado. Somente após esse período será possível mudar de plano levando consigo as carências cumpridas.

5. Quais os critérios que definirão planos equivalentes?
Serão usados diversos critérios, tais como: abrangência geográfica (nacional, estadual ou municipal), segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar, com odontologia, sem odontologia), tipo de contratação e faixa de preços.

6. Quais são os requisitos para que o beneficiário possa fazer a portabilidade?
a) estar em dia com a mensalidade.
b) estar há pelo menos 2 anos na operadora de origem ou 3 anos caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária ou nos casos de doenças e lesões pré-existentes. A partir da segunda portabilidade, prazo de permanência passa a ser de 2 anos para todos os beneficiários.
c) outra questão importante é que a mobilidade só poderá ser pedida no período entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte.
d) a portabilidade de carências não poderá ser exercida para planos de destino que estejam cancelados ou com comercialização suspensa.
e) a portabilidade de carências não poderá ser oferecida por operadoras em processo de alienação compulsória de sua carteira ou em processo de oferta pública do cadastro de beneficiários ou em liquidação extrajudicial.

7. Em um plano de contratação familiar poderá haver a mobilidade com portabilidade de apenas um dos beneficiários? Como fica a titularidade?
Sim. Na hipótese de contratação familiar em que o direito à portabilidade de carências não seja exercido por todos os membros do grupo, o contrato será mantido, extinguindo-se o vínculo apenas daqueles que exerceram o referido direito

8. Poderá ser cobrada alguma taxa para a mobilidade com portabilidade?
Não.

9. Quem são os beneficiados por esse projeto?
Os beneficiários de planos médico-hospitalares individuais/familiares novos ou adaptados, que representam cerca de 6,3 milhões de pessoas em todo o país.

10. O que acontece com a operadora que não cumprir as regras?
A operadora poderá ser multada em até 50 mil reais. Quando começa a vigorar o contrato do plano de destino? 10 dias após a aceitação da operadora.

11. É possível que o plano de destino seja mais caro que o plano de origem?
Sim, desde que esteja na mesma faixa estabelecida pela ANS. Por outro lado poderá ser mais barato, e até estar em faixa de preço inferior.

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